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보건당국 “이대목동병원 신생아 사망·주사제 오염 역학적 개연성 있어”

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입력 : 2018-04-25 16:50:44 | 수정 : 2018-04-25 17:46:04

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지질영양주사제 맞은 환아 사망 위험 18배 높아
주사제 준비단계에서 균 오염됐을 것으로 추정
자료사진, 서울경찰청 광역수사대 관계자들이 지난해 12월 19일 오후 서울 양천구 이대목동병원 신생아 중환자실에서 신생아 중환자 4명 사망과 관련해 압수수색을 하고 있다. (뉴시스)
보건당국이 지난해 12월 이대목동병원에서 발생한 신생아 사망과 지질영양주사제 오염이 역학적 개연성이 있다는 결론을 내놨다.

질병관리본부는 이 같은 내용의 이대목동병원 신생아 사망사건 역학조사 결과를 25일 발표했다.

역학조사 결과 사망 환아들에게 분주해 투여된 지질영양주사제에서 사망 환아들에게서 검출된 것과 같은 유전자형과 항생제 내성을 가진 시트로박터 프룬디 균이 검출됐다. 질병관리본부는 지질영양주사제를 투여 받은 환아의 사망 위험도가 투여 받지 않은 환아보다 18배 이상 높았다고 분석했다.

균 배양실험에서는 시트로박터 프룬디 균이 일반 미생물 증식 배지보다 지질영양주사제에서 더 빠르게 성장하는 것으로 나타나 지질영양주사제가 오염될 경우 주사제 내에서 급격하게 균이 다량 증식할 수 있음이 확인됐다.

질병관리본부는 지질영양주사제가 오염될 수 있는 경로 중 원제품의 오염 가능성은 없는 것으로 판단했다. 식품의약품안전처가 최근 1년간 이대목동병원에 납품된 것과 같은 지질영양주사제와 수액세트 원제품에 대해 무균시험 검사를 한 결과 음성이었다.

주사제 투여단계에서의 오염 가능성 역시 낮다고 봤다. 사망 환아 4명에게 3명의 간호사가 각각 주사제를 투여했으므로 유전자형과 항생제 내성형이 동일한 시프로박터 프룬디 균을 3명의 간호사가 각각 시술로 동시에 감염시켰을 가능성이 낮다는 것이 질병관리본부의 설명이다.

질병관리본부는 앞선 두 가지 가능성을 제외하면 지질영양주사제를 소분하는 준비단계에서 균에 오염되었을 가능성이 높다는 결론을 내렸다.

질병관리본부는 “이와 같은 사고의 재발을 방지하기 위해 전국 의료 관련 감염감시체계를 신생아 중환자실로 확대하고, 신생아 중환자실에 특화된 감염관리지침 개발, 감염예방관리 교육 강화 등 감염 관리를 강화하겠다”고 밝혔다.


조은희 기자  [news@newshankuk.com]


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